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Empresa: CNPJ:
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DADOS DO ACIDENTADO:
Nome completo: Data de Nascimento:
Nome completo da mãe:
Sexo: Estado Civil: RG:
Data de Emissão: Orgão Expeditor: UF:
Remuneração: PIS/PASEP/NIT: Numero da CTPS:
Serie: Data de Emissao: UF:
Telefone: CEP:
Endereço: Complemento:
Bairro: Municipio: UF:
CBO: Ocupação:
Filiado à Previdencia Social: Aposentado: Area:


DADOS DO ACIDENTE/DOENÇA:
Data do Acidente: Hora do Acidente: Após quantas horas de trabalho:
Tipo: Houve Afastamento? Ultimo dia trabalhado:
Local do acidente: Especificação do local do acidente:
CGC / CNPJ Acidente: Municipio UF:
Parte do Corpo Atingida: Houve Registro Policial:
Agente Causador: Houve Morte:

Descritivo da situação geradora do acidente/doença:


DADOS DA TESTEMUNHA:
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